Приложение № 1
			ООО «Силуэт»
ОГРН 1107847365911, ИНН\КПП 7814482451 \ 781401001
Юрид. адрес: 197706, г. Санкт-Петербург, вн. тер. г. Сестрорецк, 
г. Сестрорецк, ул.Всеволода Боброва, д.39, литера А, помещ.1-Н, ком.11, e-mail: siluet140@gmail.ru,
р/сч 40702810502890036738 в ПАО АКБ «АВАНГАРД», к/сч. 30101810000000000201 БИК 044525201,
Тел.\факс 8 (812) 340-56-78, тел. 8 900-642-84-00 e-mail: avismedcentr@mail.ru, сайт: http://aviscenter.ru	к Правилам от 01.09.2023г., приказ 22-пф		
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА
стоматологического больного
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________________________
Пол (М.  Ж.) ________________________ Дата рождения_____________________________________________
Адрес ________________________________________________________________________________________
Профессия ____________________________________________________________________________________
Приложение № 2
к Правилам от 01.09.2023г., приказ 22-пф
СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

г. Санкт-Петербург                                                        ___ ______________ 20_____г. 

Я, ____________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
Проживающий (ая) по адресу _______________________________________________________________________
паспорт № _____________________выдан (кем и когда) _______________________________________________

в соответствие с требованием статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. No 152-ФЗ (ред. от 05.12.2022г.) «О персональных данных» и в связи с обращением за медицинской помощью даю согласие Медицинскому центру «Авис» ООО «Силуэт» (далее – Медицинский центр «Авис»), Санкт-Петербург, г. Сестрорецк, 197701, улица Всеволода Боброва, дом 39, литера А, помещение 1Н на обработку персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России, данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью (в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг)  при условии, что их обработка осуществляется лицом, профессионально занимающимся медицинской деятельностью и обязанным сохранять  врачебную  тайну. 
Предоставляю Медицинскому центру «Авис» право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, обезличивание, блокирование, уничтожение, а также передачу моих персональных данных, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Медицинского центра «Авис» в интересах моего обследования и лечения.
 Медицинский центр «Авис» вправе обрабатывать мои персональные данные посредством внесения их в электронную базу данных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по ОМС и ДМС.
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов в медицинском центре – 25 лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Медицинского центра «Авис» по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку администратору Медицинского центра «Авис».
При отзыве мною настоящего согласия на обработку моих персональных данных Медицинский центр обязан прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения взаиморасчетов по оплате оказанной мне до этого медицинской помощи.
Телефон(ы) для контакта________________________________________________________

Электронный адрес______________________________________________________________

Подпись пациента  _________________________ (____________________________)